修正「98年度牙医门诊医疗给付费用总额资源缺乏地区改善方案」

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中华民国九十八年四月九日行政院卫生署中央健康保险局健保医字第0980009185号函修正下达全文3点1第一项牙医师至医疗资源缺乏地区执业服务医疗给付试办计画一、依据行政院卫生署97年12月11日卫署健保字第0970050704号核定函及全民健康保险医疗费用协定委员会98

中华民国九十八年四月九日行政院卫生署中央健康保险局健保医字第0 980009185号函修正下达全文3点 1第一项牙医师至医疗资源缺乏地区执业服务医疗给付试办计画 一、依据 行政院卫生署97年12月11日卫署健保字第0970050704号核定 函及全民健康保险医疗费用协定委员会98年度全民健康保险医疗费 用总额协商暨第142次会议纪录。 二、目的 本试办计画之实施,在于鼓励牙医师至医疗资源缺乏地区及山地离岛 执行医疗服务,均衡牙医医疗资源,并提供一个有效、积极、安全的 医疗体系,促使全体保险对象获得适当之牙医医疗服务。 三、实施期间 九十八年一月一日至九十八年十二月三十一日止。 四、预算来源 本计画预算依全民健康保险医疗费用协定委员会委员会议之决议办理 。 五、施行地区 本计画施行地区详如附件一。 注:若执业医师退出本计画该乡则开放执业服务或巡迴服务申请。 六、计画执行目标 (一)执行目标: 1.本计画併同九十一年度起共以减少35个医疗资源缺乏地区为执 行目标。 2.本计画服务总天数以达成5,100天、总服务人次以达成45,00 0人次为执行目标。 (二)施行地区之分类: 为鼓励牙医师至医疗资源缺乏地区执业,提供医疗服务,本计画施 行地区分下列四级执行,以保障其承作本计画之费用。又下列医疗 资源缺乏地区之级数由各县市牙医师公会会同当地卫生局认定后提 供健保局分局办理相关给付之依据。 1.一级:指平地乡之医疗资源缺乏地区。 2.二级:指偏远平地乡(指该乡之乡公所离最近平地乡公所车程一 小时)之医疗资源缺乏地区。 3.三级:指山地乡、离岛地区之医疗资源缺乏地区。 4.四级:指特殊困难地区(离岛地区需包船、山地地区有特殊交通 困难)之医疗资源缺乏地区。 注1:四级係原三级有特殊交通困难者,须提具体理由并经牙医门 诊总额专业事务自主受託单位(中华民国牙医师公会全国联 合会,以下简称牙医全联会)审查通过。 注2:申请四级地区论次费用之巡迴医疗点,需提具体理由(离岛 地区需包船、山地地区有特殊交通困难者)并经牙医全联会 审核认定。 七、本计画执行内容及方式:本计画所提供之医疗服务分下列二类: (一)执业地点门诊服务:(分四级「医疗资源缺乏地区」执行并保障其 承作本计画之费用) 1.门诊服务时数:执行本计画之特约院所于执业地点,每週至少提 供五天门诊服务,并包含二个夜诊,且前开所提供医疗服务诊疗 时间总时数不得少于二十四小时。 2.门诊天数、时段、地点则依执行本计画之特约院所申请计画书所 列之时间表为依据,门诊时段若为行政院人事行政局公布之假期 〔国定假日、春节(农曆除夕至初三)、颱风天〕,则为休诊日 。 3.门诊时间表有异动或因故休诊者,应以书面函及门诊时段异动表 、执业医师休诊单(附件二、三)于前月十五日前向牙医全联会 及本局各分局核备。当月未达上述工作天数及诊察时间者,依实 际诊察时数与应诊比例扣款给付,如有不可抗拒之事由(重大伤 病、天灾等)不在此限。 4.本计画特约院所负责医师不得支援其他医疗院所,并不得申报非 本计画内容之健保医疗费用(具专科资格且经牙医全联会核准者 除外,详注);支援医师加入诊察,均应依相关办法向当地卫生 单位报准,并以书面函于七日前向牙医全联会报备,并由牙医全 联会发文转知健保局及辖区所属分局(含支援及被支援之院所所 属辖区分局),该院所所有支援医师合计其门诊时间(含巡迴医 疗服务)不得超过该医疗院所总门诊时数的三分之一。 注1:若因特殊情况需支援医师代理负责医师时,需向牙医全联会 提出申请核准,并由牙医全联会发文转知健保局及辖区所属 分局(含支援及被支援之院所所属辖区分局),其支援医师 仍受此门诊时间不得超过该医疗院所总门诊时数的三分之一 限制。 注2:具卫生署所认定之专科医师于该地区内,缺乏该专科人力时 可向牙医全联会提出申请,核准日起得开始支援须于执业门 诊时段外,该专科支援其他院所。并由牙医全联会发文转知 健保局及辖区所属分局(含支援及被支援之院所所属辖区分 局)。 (二)牙医巡迴医疗服务:(下列门诊时段外提供之服务按次计费,且医 疗费用併入医疗院所申报) 1.一般治疗 2.沟隙封剂与预防性树脂填充使用 3.口腔卫生推广服务:每院所每月至多申报一次 (1)正确刷牙及牙线使用指导 (2)含氟漱口水使用指导 (3)成人口腔癌筛检 (4)家户访视及口腔疾病和口腔卫生检查 (5)参与并配合当地社区的总体健康营造活动 (6)口腔卫生及疾病防治说明会 4.应于本计画特约院所报备门诊服务之时段以外执行,支援医师支 援前开特约院所执行此项服务,不受门诊时段限制,但均依相关 办法向当地卫生单位报准,并将支援时段表列入该医师姓名,但 支援医师不得申报论次费用。 5.于执行本计画门诊时段外之牙医巡迴医疗服务时,执业院所应于 前月十五日前填写月申请表及执业计画巡迴点统计表(附件四之 一)或临时申请表(附件四之二),并注明门诊服务时段和本项 服务时段,以书面函送至牙医全联会核准其该月巡迴次数后执行 ,并函送健保局各分局核备。 (三)执行本计画特约院所之总体服务时数(包括执业地点门诊服务及牙 医巡迴医疗服务)每週至少五天三十小时。 八、本计画申请条件及申请程序: (一)申请条件: 1.申请执业医师应为牙医全联会会员,为健保特约院所执业达两年 ,且3年内不得有停止特约以上之处分。 2.曾经因考核列入辅导后而终止合约者,五年内不得再申请加入。 (二)自本计画公告起,符合申请条件之牙医师应检送申请书、计画书书 面资料、档案(格式及内容如附件五)、申请之医疗缺乏地区乡镇 公所推荐函,以挂号邮寄至牙医全联会审查。 (三)牙医全联会于公告后三十日内(以邮戳为凭)收齐申请案件进行审 查,并于公告后四十五日内进行审查,审查后十日内函复审查结果 。如通过之地区数未达执行目标数时,可继续接受申请并办理此计 画之审查作业。 (四)经审查通过并收到回覆函者,依医师法相关规定办理执业登记后, 持牙医全联会之同意函,于该同意函发文日三十日内与中央健康保 险局签订特约医事服务机构合约。 九、医疗费用申报与支付: (一)执业地点门诊服务及巡迴医疗服务医疗费用支付原则: 1.特约医事服务机构申报医疗服务支付项目及点数时按全民健康保 险医疗费用支付标準办理。 2.以该区每点支付金额及核定点数计算,但每点支付金额至少一元 ,每月依医疗资源缺乏地区分级设定保障额度计算,如申报点数 超过保障额度者,以实际申报点数计算;本医疗费用已包含承作 基本费用、定额变动费用及风险分担医疗费用。 3.本计画服务量不列入分区管控项目,但仍纳入专业审查範围。 4.分级设定保障额度如下 (1)一级「医疗资源缺乏地区」保障额度:每月为十五万元。 (2)二级「医疗资源缺乏地区」保障额度:每月为十八万元。 (3)三级「医疗资源缺乏地区」保障额度:每月为二十万元。 (4)四级「医疗资源缺乏地区」保障额度:每月为二十四万元。 5.核定:医疗费用经审查后低于每月依「医疗资源缺乏地区」执行 度认定标準,设定保障额度者,以保障额度计,高于保障额度者 ,暂以每点1元核付。 6.结算:每位医师每月至少依「医疗资源缺乏地区」执行度认定标 準,设定保障额度支领医疗费用,申报点数超过者,依该区每点 支付金额至少每点1元计算。 7.前开核定及结算余额依中央健康保险局九十一年十月十五日健保 审字第○九一○○二三四八三号函检送之申报作业说明第三项及 第四项规定办理。 (二)牙医巡迴医疗服务 1.除寒暑假外,每月至少执行两次巡迴医疗,此两次巡迴医疗不包 含口腔卫生推广服务。 2.执行本项服务,同一时段同一地点支付一位医师费用。每次服务 每小时二级1200点、三级1500点、四级3400点,二至三级 每天以两次、四级每天以三次,每次以三小时为限且第三时段以 三级地区(每小时1500点)支付(离岛需包船地区不在此限, 经牙医全联会核准者,第三时段仍以四级地区(每小时3400点 )支付),每週服务时数以不超过执业地点门诊总时数为依準并 包括车马费、材料费及各种风险分担医疗费用。(其服务时间为 实际医疗时间计算,诊次间至少相隔半小时,不包含车程、用膳 及休息时间)。 3.牙医巡迴医疗服务执行完成后,检附下列资料连同门诊费用申报 于次月二十日前,寄所属中央健康保险局辖区分局核定,其服务 报酬申请表(附件四之四)、(5)巡迴医疗之日工作纪录表( 附件四之五)请另以电子档为原则传送备查;另将第(4)服务 报酬申请表(附件四之四)、(5)巡迴医疗之日工作纪录表( 附件四之五)、(6)IC卡例外就医名册(附件六)。影本寄牙 医全联会备查。 (1)执行表格-附件四之三。(请详填写表格资料,地段负责人 员<须加注地段负责人员职称>应为同一人,并需签名,如有 需要说明处,请于表格空白部分填写) (2)公文(经牙医全联会审核同意之事前申请表及同意函)。 (3)每一诊次执行照片三张(附日期、服务医师、地点、施行状况 且照片内容与申报时所勾选之服务项目相符)。如有不符合照 片规定者,则核减该诊次论次费用。 (4)服务报酬申请表-附件四之四。(本申请表应于次月二十日 前连同门诊费用申报寄所属辖区分局门诊组,惟请另置于信封 内,并于信封上注明「申请牙医门诊总额专款专用医疗报酬」 。) (5)巡迴医疗之日工作纪录表。(日报表详附件四之五) (6)IC卡例外就医名册。(附件六) (7)服务量管控:每月平均每一诊次申报点数不超过两万点为原则 (不含论次)。 (三)申报与暂付 1.依全民健康保险医事服务机构医疗服务审查办法等相关规定办理 医疗费用申报、暂付。 2.医疗费用申报格式填写:门诊医疗服务点数清单项次05「案件 分类」及门诊医疗服务医令清单项次05「案件分类」请填14 。 (1)门诊医疗:门诊医疗服务点数清单项次07「特定治疗项目代 号」(一)请填F2。 (2)巡迴医疗:门诊医疗服务点数清单项次07「特定治疗项目代 号」(一)请填F2,「特定治疗项目代号」(二)请填F3。 余按门诊医疗服务申报格式填写,惟所附资料与申报不符或缺 件得核删费用,如照片与规定之执行照片条件不符合,则核减 该论次费用。 3.巡迴医疗须配合健保IC卡相关作业,依全民健康保险医疗办法 第3条第1项规定,保险对象均应缴验保险凭证(简称健保 IC卡),相关流程明细如附件四之六,办理原则如附件四之七 。如有首次加保及遗失补发或换发等未及领卡情事,需填具IC 卡例外就医名册(附件六)。并于每月併同费用申报寄书面或电 子档予所属辖区分局。未依健保IC卡相关作业,经健保局审核 ,不符资格者,不予给付。 注:若巡迴医疗地点能检附学校証明文件,则不予核删费用。 4.本计画之服务量不列入门诊合理量计算。 5.本计画不列入「九十八年度牙医门诊医疗给付费用总额品质保证 保留款实施方案」计算。 十、相关规範: (一)执行本计画之执业医疗机构至少应具备基本诊疗设施,其包括牙科 治疗台、高慢速机头、高温消毒(器)锅、空压机、x光机、电 脑资讯等执业相关设备,并符合牙医院所感染控制SOP作业细则 ;但X光机设置及检核通过应于执业执照登记日六十天内完成。 (二)执行本计画之执业医疗机构至少应聘请一名牙医专任助理(应有加 保纪录)。 (三)医疗院所于牙医全联会同意函发文日三十日内,需完成执业执照登 记;若执业执照登记日起至月底未满一个月者,则按诊疗日数比例 予以给付费用。 (四)本计画特约院所负责医师不得支援其他医疗院所,并不得申报非本 医疗院所之健保医疗费用(具专科资格且经牙医全联会核准者除外 ,详注);支援医师加入诊察,均应依相关办法向当地卫生单位报 准,并以书面函于七日前向牙医全联会报备,其门诊时间不得超过 该医疗院所总门诊时数的三分之一。 注:具卫生署所认定之专科医师于该地区内,缺乏该专科人力时可 向牙医全联会提出申请,核准日起得开始支援须于执业门诊时 段外,该专科支援其他院所。 (五)执行本计画之特约院所得广泛的提供当地之医疗服务,配合交通流 线于适当之地点设置若干处临时或流动之医疗工作站,工作站之时 间表、地点及电话应检送牙医全联会备查,并于执业执照登记60 天内设置完成,使当地居民能获得就医之便利性及可近性。 (六)医疗院所应执行牙医全联会交付之口腔卫生工作,如播种医师训练 、教导正确刷牙及牙线使用方式、含氟水漱口推广、囗腔癌筛检及 家护访视并配合当地公会口腔卫生活动;另应公开悬挂牙医全联会 所製作之计画说明宣导及意见回覆卡,并于年底缴交执行报告。 (七)执行牙医巡迴医疗服务应按医师法及健保相关规定并不得再领取牙 医全联会及地方卫生单位所办理之口腔保健费用。 (八)执行牙医巡迴医疗服务,应评估当地人口数、学童数、部落分布及 地理交通状况,做适当适时之调配。牙医全联会得依实际医疗执行 状况(每月每次平均就诊人次不得低于三人,计算方法不包含口腔 推广,仅计算一般治疗。),核准其巡迴医疗次数及核减费用,巡 迴医疗每月平均就诊人次不足三人时,则将当月总看诊人次依照三 人一个分段,不满则核减一次费用﹔医师及医护人员费用不核扣。 例:假设当月有10次巡迴医疗时段,总人次为25人,故当月平 均看诊人次为2.5人(不满3人),但依方案规定,总看 诊人次至少需30人才可达到平均人次为3人,计算以3 人为一个分段(25÷3=8.34),则核发8次费用。 (九)中央健康保险局各分局及各分区总额执行委员会将不定期依医疗院 所所订门诊时段做人员及电话抽查其有无依所订门诊时段服务,经 电访三次,未依所订门诊时段服务且无具体原因者,经所属分局函 文改善三次,而未改善者,则依违规处理第2点办理。 (十)违规处理: 1.如有违反本项计画第七项本计画执行内容及方式第一款第一目、 第二目、第三目,或第十项相关规範第(五)、(六)款,经通 知改善而未改善者,牙医全联会依违规情节轻重,评估该医疗院 所下年度执行资格。 2.如有违反本项计画第七项本计画执行内容及方式第一款第四目、 第三款,或暨第十项相关规範第(一)、(八)、(九)款,通 知改善而未改善者,由牙医全联会转请中央健康保险局终止该医 疗院所承办本试办计画。 3.特约医疗院所无故休诊两星期者或请假休诊两个月者,由牙医全 联会转请中央健康保险局辖区分局终止该医疗院所承办本试办计 画。 4.计画执行时经牙医全联会查察有违约遭停止特约以上处分者,牙 医全联会得以先暂停其计画执行,待查证属实后即停止执行本计 画。 (十一)九十八年度牙医门诊医疗给付费用总额资源缺乏地区改善方案执 业计画考核办法(详附件七)。 (十二)执业计画管控原则 (年限计算,自96年以前加入则以96年方案公告开始计算服 务年限;96年加入自院所签约日开始累进计算服务年限)公告 开始计算) 1.每月总服务量(包含门诊、巡迴医疗服务量)採分级管控,原 则如下: (1)一级地区:满一年者,第二年起总服务量须达保障额度20% ,第三年起总服务量须达保障额度30%,第四年起总服务量 须达保障额度40%,第二年起未达者以20%核付保障额度 。 (2)二级地区:满一年者,第二年起总服务量须达保障额度15% ,第三年起总服务量须达保障额度20%,第二年起未达者以 20%核付保障额度。 (3)三级地区:满二年者,第三年起总服务量须达保障额度15% ,第四年起总服务量须达保障额度20%,第三年起未达者以 20%核付保障额度。 (4)四级地区:满三年者,第四年起总服务量须达保障额度10% ,第四年起未达者以10%核付保障额度。 2.各项主要处置医令之管控,以每季全国主要处置医令分布进行 评估,绝对指标如下: (1)OD案件申报点数占率 OD案件申报点数/处置申报点数 (2)牙周案件申报点数占率 牙周案件申报点数/处置申报点数 ※(1)OD案件申报点数占率+(2)牙周案件申报点数占 率需达到处置申报点数占率的40% (3)Endo案件申报点数占率-需达到2% Endo案件申报点数/处置申报点数 3.每季执行资料分析未达上述任一绝对指标之院所,经牙医全联 会认定者,停止参与本计画。 (十三)以上规範如有未尽事宜,经中华民国牙医全联会修正补充后转请 中央健康保险局公告执行。 十一、「牙医门诊医疗给付费用总额资源缺乏地区改善方案」评选审查作 业要点(详附件八)。 十二、执行报告 执行本试办计画者应每季以电子档为原则提供执行情形之统计报表 (详附件四之四、四之五、附件六)外,于计画执行结束或年度结 束十日内检送执行报告至牙医全联会,执行报告之格式及内容详附 件九,(执行报告第三点自我评鉴部分请依送审计画书之内容及要 项撰写执行成果),且所送之执行报告内容将做为下年度审查之依 据;另由牙医全联会将本计画执行进度撰写于执行报告及彙整执行 成果撰写于评核报告,并于牙医门诊总额支付委员会报告。 十三、本「九十八年度牙医门诊医疗给付费用总额资源缺乏地区改善方案 」经费按季均分,当季预算若有结余则流用至下季,当季经费超出 预算来源时,扣除本计画执行单位门诊服务之「定额给付」、同方 案第三项「牙医门诊医疗给付费用总额马祖地区牙周病照护网试办 计画」之「核实申报」后,本计画之「论次给付」、同方案第二项 「牙医师至医疗资源缺乏地区巡迴服务医疗给付试办计画」之「核 实申报加成给付」及「论次给付」皆採浮动点值计算暂结,且每点 金额不高于一元。年底时进行结算,以全年预算扣除上述之「定额 给付」、同方案第三项「牙医门诊医疗给付费用总额马祖地区牙周 病照护网试办计画」之「核实申报」后,其余给付项目皆採浮动点 值计算,且每点金额不高于一元。 十四、本计画由中央健康保险局公告后实施,修正时亦同。惟九十七年度 原有计画延续至九十八年度执行,且符合九十八年公告之「牙医门 诊医疗给付费用总额资源缺乏地区改善方案执业计划」施行地区者 ,其实施日期追溯至九十八年一月一日起,至九十八年度本计画公 告实施日之次月止。 十五、本制度若因故未能委託办理,则原应由牙医全联会执行之项目,改 由中央健康保险局自行办理。 2第二项牙医师至医疗资源缺乏地区巡迴服务医疗给付试办计画 一、依据 行政院卫生署97年12月11日卫署健保字第0970050704号核定 函及全民健康保险医疗费用协定委员会98年度全民健康保险医疗费 用总额协商暨第142次会议纪录。 二、目的 本试办计画之实施,在于鼓励牙医师至医疗资源缺乏地区及山地离岛 巡迴医疗服务,均衡牙医医疗资源,并提供一个有效、积极、安全的 医疗体系,促使全体保险对象获得适当之牙医医疗服务。 三、实施期间 九十八年一月一日至九十八年十二月三十一日止。 四、预算来源 本计画预算依全民健康保险医疗费用协定委员会委员会议之决议办理 。 五、执行地区 本计画施行範围详如附件十。 六、计画施行目标及执行方式 (一)执行目标: 1.本年度至少以18个医疗团为执行目标。 2.本计画服务总天数以达成4,500天、总服务人次以达成76,00 0人次为执行目标。 (二)前项措施之执行,以医疗资源缺乏地区之国小及国中学童、教职员 及当地民众为服务对象,进行全校集体口腔健康检查、龋齿治疗及 治疗后之维护,并完成口腔检查及医疗需求调查(附件十四之一) ,进而推展全乡口腔公共卫生服务及疾病之预防。 七、申请资格 (一)牙医师公会、该分区分会、教学医院、其他相关团体所组成之团队 。 (二)参与医疗团成员应为牙医全联会会员,达到执业年资两年,且3 年内不得有停止特约以上之处分。 八、申请程序 申请施行之特约医疗院所应检送申请书、计画书书面资料及档案(格 式及内容如附件十一),以挂号邮寄至牙医全联会审查。 九、医疗费用申报及支付: (一)支付原则: 1.本计划列有得「核实申报」及「论次论量计酬」申报。 2.「核实申报」计酬方式:每件加计二成点数支付,每点支付金额 以每点一元暂付,余依中央健康保险局现行规定办理。 3.「论次加论量」计酬方式:依全民健康保险医疗费用支付标準相 关规定核实申报医疗费用外,并得依下述论次给付。 (1)资格:符合下列条件者,并经牙医全联会总额委员会审查通过 ,即可申请此方式申报(特殊困难之地区不在此限): ?该医疗团及所属成员成立一年且无违规者。 ?该医疗团申请前于该单位之口腔健康状况及医疗需求调查表 (详附件十四)完成龋齿填补率达80%以上者。 ?提出申请时,需附相关口腔公共卫生计划,并于该单位每两 个月至少执行一次口腔卫生服务。 (2)依据施行地区分类之级数,执行本项服务,每次服务每小时二 级1200点、三级1500点、四级3400点,二、三级每天以 两次、四级每天以三次,每次以三小时为限,且第三时段以三 级地区(每小时1500点)支付(离岛需包船地区不在此限, 经牙医全联会核准者,第三时段仍以四级地区(每小时3400 点)支付),并包括车马费、材料费及各种风险分担医疗费用 。每点支付金额以每点一元暂付。(其服务时间为实际医疗时 间计算,不包含车程、用膳及休息时间)。 (3)口腔卫生推广及巡迴医疗服务执行完成后,检附下列资料连同 门诊费用申报于次月二十日前,寄所属中央健康保险局辖区分 局核定;其中巡迴服务报酬申请表(附件十二之二)请另以电 子档为原则传送备查,另将第l服务报酬申请表影本(以医 疗团为单位)寄牙医全联会备查。 ?执行表格-附件十二之一。(请详填写表格资料,地段负 责人员<须加注地段负责人员职称>应为同一人,并需签名 ,如有需要说明处,请于表格空白部分填写) ?每一诊次执行照片三张(附日期、服务医师、地点、施行状 况且照片内容与申报时所勾选之服务项目相符)如有不符合 照片规定者,则核减该诊次论次费用。 ?巡迴服务报酬申请表-附件十二之二。(本申请表应于次 月二十日前连同门诊费用申报寄所属辖区分局,惟请另置于 信封内,并于信封上注明「申请牙医门诊总额专款专用医疗 报酬」。 ?巡迴医疗之日工作纪录表-附件十二之四。 ?IC卡例外就医名册。 (4)以学校及所属之村、部落为单位。 (二)申报、暂付: 1.依全民健康保险医疗费用支付标準及全民健康保险医事服务机构 医疗服务审查办法等相关规定办理医疗费用申报、暂付。 2.医疗费用申报格式填写:门诊医疗服务点数清单项次05「案件 分类」及门诊医疗服务医令清单项次05「案件分类」请填14。 门诊医疗服务点数清单项次07「特定治疗项目代号」(一)请 填F3,余按门诊医疗服务申报格式填写,惟所附资料与申报不 符或缺件得核删费用,如照片与规定之执行照片条件不符合,则 核减该诊次论次费用。 3.本项巡迴医疗须配合健保IC卡相关作业,依全民健康保险医疗 办法第3条第1项规定,保险对象均应缴验保险凭证(简称 健保IC卡),如有首次加保及遗失补发或换发等未及领卡情事 ,需填具IC卡例外就医名册(附件六)。并于每月併同费用申 报寄所属辖区分局。未依健保IC卡相关作业,经健保局审核, 不符资格者,不予给付。 注:若巡迴医疗地点能检附学校証明文件,则不予核删费用。 4.本项免收挂号费,山地离岛地区免收挂号费及免部分负担。 5.本计画服务量不列入门诊合理量计算。 6.本计画不列入「九十八年度牙医门诊医疗给付费用总额品质保证 保留款实施方案」计算。 十、相关规範 (一)巡迴医疗团队应依申请计画书所列之巡迴地点及医师名单作巡迴服 务,如有变更或增减则以书面函于前月二十五日之前向牙医全联会 报备。 (二)每月的诊疗时段、地点服务医师应由医疗团队以书面函于前月月底 之前送至当地卫生局、本局各分局、牙医全联会、巡迴点(学校或 卫生所)及服务医师。如未依订定之时段、地点及服务医师作巡迴 服务,则不予支付费用(四级地区因气候因素或特殊交通困难,导 致未依原先订定之时段作巡迴服务,不在此限;但应于当月月底申 报次月的诊疗时段、地点及服务医师时,併同补报备更改之时段。 )连续三个月未缴交者,由牙医全联会转请中央健康保险局辖区分 局终止该医疗团承办本试办计画。 (三)医疗团需于每月二十五日前统计该医疗团前月总申报点数(表格详 附件十二之三),并以书面函牙医全联会。连续三个月未缴交者, 由牙医全联会转请中央健康保险局辖区分局终止该医疗团承办本试 办计画。 (四)医疗团队得负责巡迴点之口腔卫生教育推广工作并配合当地公会口 腔卫生活动。 (五)本试办计画协定期间,巡迴医疗团队应对所属的服务医师做品质审 查及工作考核,负责医师应协商各项行政事务及团队管理,如有违 反健保相关法规及以上之规範,牙医全联会得以评估该医疗团队下 年度是否参与本试办计画之重要依据。 (六)巡迴医疗服务的管控原则: 1.服务量的管控 (1)各医疗团需于年度计画开始之前,将全年该医疗团各巡迴点之 预计总申报点数报准牙医全联会核定,且全年总申报点数不得 超过核定额度。 (2)每月平均每1诊次申报点数以不超过2万点为限(不含论 次)。 (3)每位医师每月巡迴医疗服务诊次以不超过12次为原则。 (4)每位医师每月申报本项服务总点数以24万点为限(含论次给 付),若申报总点数超过24万点,则超过24万点的部份不 予给付。 (5)四级地区不在此限。 2.访视结果及处理方式 (1)访视时如发现院所疑有不实申报情形,则提报中央健康保险局 处理。 (2)访视结果之龋齿填补与病历记载相符度未达90%,则提报医疗 团队辅导处理。 (3)访视结果之龋齿填补与病历记载相符度未达80%,则停止该医 师参与本计画并抽查该医疗团其他巡迴点进行检讨。 (七)医疗团队或所属服务医师,如有违规情节重大属实,经通知改善而 未改善者,由牙医全联会将转请中央健康保险局终止该医疗团队或 所属服务医师承办本试计画。 (八)以上规範如有未尽事宜,经牙医全联会修正补充后转请中央健康保 险局公告执行。 十一、受理审查 牙医全联会于公告后三十日内(以邮戳为凭)收齐申请案件,并于 公告后四十五日内进行审查,审查后十日内以函回覆审查结果,经 审查通过并收到回覆函者,依医师法相关规定办理后,即可执行巡 迴医疗服务。 十二、「牙医门诊医疗给付费用总额资源缺乏地区改善方案」评选审查作 业要点(如附件八) 十三、执行报告 执行本试办计画者应于计画执行结束或年度结束十日内检送执行报 告及学童口腔健康状况调查统计表(附件十四之二)至牙医全联会 ,牙医全联会以电子档为原则提供本局彙整执行情形(附件十二之 二)之统计报表。如逾期三十日未缴交则停止参与本计画。执行报 告之格式及内容详附件十三,(执行报告第十一点自我评鉴部分请 依送审计画书之内容及要项撰写执行成果),且所送之执行报告内 容将做为下年度审查之依据;另由牙医全联会将本计画执行进度撰 写于执行报告及彙整执行成果撰写于评核报告,并于牙医门诊总额 支付委员会报告。 十四、本「九十八年度牙医门诊医疗给付费用总额资源缺乏地区改善方案 」经费按季均分,当季预算若有结余则流用至下季,当季经费超出 预算来源时,扣除本方案第一项「牙医师至医疗资源缺乏地区执业 服务医疗给付试办计画」执行单位门诊服务之「定额给付」、同方 案第三项「牙医门诊医疗给付费用总额马祖地区牙周病照护网试办 计画」之「核实申报」后,第一项计画之「论次给付」、本计画之 「核实申报加成给付」及「论次给付」皆採浮动点值计算暂结,且 每点金额不高于一元。年底时进行结算,以全年预算扣除上述之「 定额给付」、同方案第三项「牙医门诊医疗给付费用总额马祖地区 牙周病照护网试办计画」之「核实申报」后,其余给付项目皆採浮 动点值计算,且每点金额不高于一元。 十五、本计画由中央健康保险局公告后实施,修正时亦同。惟九十七年度 原有计画延续至九十八年度执行,且符合九十八年公告之「牙医师 至医疗资源缺乏地区巡迴服务医疗给付试办计画」施行地区者,其 实施日期追溯至九十八年一月一日起,至九十八年度本计画公告实 施日之次月止。 十六、本制度若因故未能委託办理,则原应由牙医全联会执行之项目,改 由中央健康保险局自行办理。 3第三项牙医门诊医疗给付费用总额马祖地区牙周病照护网试办计画 一、依据 行政院卫生署97年12月11日卫署健保字第0970050704号核定 函及全民健康保险医疗费用协定委员会98年度全民健康保险医疗费 用总额协商暨第142次会议纪录。 二、目的 本试办计画之实施在于鼓励牙医师至连江县马祖地区成立牙周病照护 网服务,期望该地区的CPI(CommunityPeriodontalIndex)指数 得到显着改善,并提供一个有效、积极、安全的医疗体系,俾使全体 保险对象获得适当之牙医医疗服务。 三、实施期间 九十八年一月一日至九十八年十二月三十一日止。 四、预算来源 本计画预算依全民健康保险医疗费用协定委员会委员会议之决议办理 。 五、执行地区 连江县马祖地区 六、计画施行方式 以马祖地区民众为服务对象,提供当地牙周病患者有效的牙周病基础 治疗,以进退场机制为配套,提昇医疗品质,减少医疗资源浪费。 七、申请程序 申请照护网之牙医院所(或医疗团)应检送计画书书面资料及档案( 格式及内容如附件十五),以挂号邮寄至牙医全联会审查。 八、医疗费用申报及支付: (一)支付原则:下列支付标準表,採「论次加论量」计酬方式:依全民 健康保险医疗费用支付标準相关规定核实申报医疗费用外,论次以 三级地区支付,每次服务每小时1500点,每天以三次,每次以三 小时为限,并包括车马费、材料费及各种风险分摊医疗费用。每点 支付金额以每点一元暂付(其服务时间为实际医疗时间计算,不包 含车程、用膳及休息时间)。 ┌───┬────────────┬─┬─┬─┬─┬───┐ │编号│诊疗项目│基│地│区│医│支│ │││层│区│域│学│付│ │││院│医│医│中│点│ │││所│院│院│心│数│ ├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼───┤ │P35911│牙周病支持性治疗(Suppo-│v│v│v│v│1000│ ││rtivetreatmentforPe-││││││ ││riodontalDiseases)││││││ ││注:1.限马祖地区牙周病照││││││ ││护网试办计画申报。││││││ ││2.曾经接受P35912、││││││ ││P35913或P35914││││││ ││治疗者才能申报。││││││ ││ 3.需检附牙菌斑检查记││││││ ││录(详附件十七)。││││││ ││4.90天内限申报一次││││││ ││。││││││ ├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼───┤ ││齿龈下刮除术(含牙根整平││││││ ││术)Subgingivalcuretta-││││││ ││ge(Rootplaning)││││││ ├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼───┤ │P35912│-全口fullmouth│v│v│v│v│8000│ ├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼───┤ │P35913│-1/2颚1/2arch│v│v│v│v│2000│ ├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼───┤ │P35914│-局部localized(3齿│v│v│v│v│1000│ ││以内)││││││ ├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼───┤ ││注:1.限马祖地区牙周病照││││││ ││护网试办计画申报。││││││ ││2.申报费用应检附完整││││││ ││的牙周病检查纪录表││││││ ││及牙菌斑检查记录,││││││ ││牙周病检查纪录表(││││││ ││附件十八)及牙斑检││││││ ││查记录(附件十七)││││││ ││3.以象限区域为单位,││││││ ││当该象限需接受治疗││││││ ││为3齿以内时,申││││││ ││报P35914;当其需││││││ ││接受治疗为4齿(││││││ ││含)以上时,申报││││││ ││P35913,半年内施行││││││ ││于同一象限之齿龈下││││││ ││刮除术均不得申报费││││││ ││用。││││││ └───┴────────────┴─┴─┴─┴─┴───┘ (二)申报、暂付: 1.依全民健康保险医疗费用支付标準及全民健保险医事服务机构医 疗服务审查办法等相关规定办理医疗费用申报、暂付。 2.医疗费用申报格式填写:门诊医疗服务点数单项次05「案件分 类」及门诊医疗服务医令清单项次05「案件分类」请填14。 门诊医疗服务点数清单项次07「特定治疗项目代号」(一)请 填FA,余按门诊医疗服务申报格式填写。 3.本项服务须配合健保IC卡相关作业,免收挂费,山地离岛地区 免部分负担。依全民健康保险医疗办法第3条第1项规定, 保险对象均应缴验保险凭证(简称健保IC卡),如有首次加保 及遗失补发或换发等未及领卡情事,需填具IC卡例外就医名册 (附件六)。并于每月併同费用申报寄书面或电子档予所属辖区 分局。未依健保IC卡相关作业,经健保局审核,不符资格者, 不予给付。 注:若巡迴医疗地点能检附学校証明文件,则不予核删费用。 4.本计画服务量不列入门诊合理量计算。 5.本计画不列入「九十八年度牙医门诊医疗给付费用总额品质保证 保留款实施方案」计算。 九、相关规範 (一)执行本项计划需依临床治疗指引内容施行: ┌──────┬────────────────────┐ │P35911│牙周病支持性治疗│ ││(SupportivetreatmentforPeriodontal│ ││Diseases)│ ├──────┼────────────────────┤ │Indications│牙龈炎、牙周炎│ ├──────┼───┴────────────────┤ │诊断│病史、理学检查│ │Diagnostic│X光检查(选)│ │Study│牙周检查│ ├──────┼────────────────────┤ │处置│患者先行洁牙工作│ │Management│将牙菌斑显示剂涂布于患者所有牙面上│ ││患者再次漱口│ ││牙菌斑检查记录│ ││基本洁牙教导│ ││实施必要的牙结石清除及齿龈下刮除术(含│ ││牙根整平术)│ ├──────┼────────────────────┤ │完成状态│牙菌斑、牙结石清除。│ │Finishing││ │Status││ └──────┴────────────────────┘ (二)进场机制: 1.照护网:马祖地区牙医院所(含支援及办理巡迴医疗团队)备有 牙周病照护所需之医疗人力、设备及器材,可以依照临床治疗指 引实施治疗程序(process)者,即可向牙医全联会总额执行委 员会申请成立照护网或者申请加入已成立之照护网(需原照护网 之同意书)。 2.个案:完成牙菌斑控制(PlaqueIndex<=20%)且愿意配合牙医 全联会审查监测者,始能由照护网向牙医全联会总额执行委员会 申请加入照护名单。 3.照护网网内所有院所医师对被照护个案应提供牙周病支持性治疗 (同照护网网内所有院所及医师对同一个案九十天内只能申报一 次。) 4.本计画执行时得以牙周探测深度(probingdepthbymillimet- ers)及照片代替X-光片。 (三)照护网之退场机制: 1.依照照护个案维持率(低于70%,以成立个案数为分母,退场个 案数为分子)。 2.违反牙医门诊医疗给付费用总额马祖地区牙周病照护网审查监测 办法。 (四)个案之退场机制: 1.个案一年内未回原照护网接受定期保养,或O'Learyplaque index超过20%(得複检一次),不论在那一阶段,均须退场 。 2.个案退场后三年内,不能再加入照护网,改由一般健保治疗。 (五)个案转网: 1.仍留在某一照护网之个案,可主动向牙医全联会申请转网。转至 新网后,其原有之治疗与记录依然有效。 2.转网须新网同意;旧网须交给个案治疗记录。 3.如未经转网,视同退场。须重新进场或由一般健保治疗。 4.牙周照护网可将其病患转网,但须病患及新网同意。 5.牙周照护网须退场时,须告知个案,或帮忙转网。 (六)审查监测(Audit): 1.每月由照护网提出新入网名单,以随机方式抽样选出10%个案 受检,但受检个案数不得低于5名或为当月就诊人次,照护网 需检附相关证明文件(得以牙周探测深度及照片代替X-光片) 。全联会牙总执委会应成立牙周病审查监测小组拟定牙周病审查 监测办法并执行监测工作。 十、执行报告 执行本试办计画者应每季以电子档为原则提供彙整执行情形(附件十 二之二、四之五)之统计报表给各辖区分局,另于计画执行结束或年 度结束十日内检送期末报告至牙医全联会(报告格式详附件十六,报 告中自我评鉴部分请依送审计画书之内容及要项撰写执行成果),如 逾期三十日未缴交则停止参与本计画。 十一、本制度若因故未能委託办理,则原应由牙医全联会执行之项目,改 由中央健康保险局自行办理。
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